Лечение хронического миелолейкоза (ХМЛ)

Цель современной терапии ХМЛ — максимальное подавление 
Ph — положительного опухолевого клона и обеспечение длительной выживаемости при хорошем качестве жизни.

Стандартом лечения ХМЛ является так называемая таргетная терапия, действие которой целенаправленно блокирует активность аномального белка BCR::ABL1-тирозинкиназы и не затрагивает нормальное кроветворение. К данной терапии относятся ингибиторы тирозинкиназ (ИТК). Связывание ИТК с молекулой BCR:ABL1-киназы лишает опухолевую клетку возможности непрерывно делиться, приводя к уменьшению количества клеток 
с Ph-хромосомой и постепенному восстановлению нормального кроветворения. ИТК должны назначаться больным ХМЛ сразу после подтверждения диагноза. Выбор конкретного ИТК зависит от индивидуальных характеристик пациента и определяется врачом, в соответствии с постоянно обновляемыми рекомендациями по терапии ХМЛ.

Прием ИТК может продолжаться в течение всей жизни пациента. Препараты принимают амбулаторно, госпитализация в стационар не требуется, однако требуется регулярный контроль эффективности и переносимости лечения – это важно, особенно на первом году терапии, когда пациент только начинает длительное лечение.

При хорошо подобранной терапии и оптимальном эффекте лечения, пациенты с ХМЛ продолжают прием препаратов и ведут нормальный образ жизни. 
У части пациентов, после достижения и стабилизации глубокой ремиссии заболевания, при согласовании с врачом и при условии строгого контроля (мониторинга) молекулярного ответа, прием ИТК может быть прерван, но не ранее, чем через 5–6 лет лечения и при строгом соответствии условиям наблюдения в ремиссии без лечения.

Самостоятельное прекращение приема ИТК пациентом не допускается 
и может быть опасно в связи с повышением риска прогрессии заболевания.

Опухолевые стволовые клетки при ХМЛ сохраняются в костном мозге 
в течение многих лет. Часть из них может быть неактивна и находиться в состоянии покоя, но эти клетки способны начинать размножаться и вновь давать «ростки» опухолевого кроветворения. Лейкозные стволовые клетки в костном мозге истощаются постепенно, и этот процесс может занимать многие годы. Именно поэтому требуется длительный прием препаратов ИТК: для постоянной блокировки активности лейкозных клеток и предоставления «зеленого света» здоровому кроветворению.

Абсолютно точно оценить число оставшихся в организме опухолевых клеток невозможно. Однако современные методы исследования позволяют определить их остаточное количество, условно, с помощью молекулярно-генетического метода ПЦР. Этот анализ выполняется при заборе крови, 
и пункция костного мозга для его выполнения не нужна. Молекулярно-генетический анализ является основным и наиболее важным для оценки ответа на лечение ИТК.

По результатам этого анализа определяется уровень BCR::ABL1 и так называемый молекулярный ответ (МО). Молекулярному ответу МО2 соответствует уровень BCR::ABL1<1%, большому молекулярному ответу — BCR::ABL1<0,1%, глубокому молекулярному ответу МО4 — BCR::ABL1<0,01%, глубокому молекулярному ответу МО4,5 — BCR::ABL1<0,0032%.

Другим методом оценки количества лейкозных клеток является стандартное цитогенетическое исследование, для которого нужна пункция костного мозга. При этом исследовании подсчитывается процент клеток с Ph — хромосомой.

Если на фоне терапии ИТК Ph-хромосома с помощью стандартного цитогенетического исследования не выявляется, то этот результат называется «полный цитогенетический ответ» (ПЦО). Достижение ПЦО соответствует молекулярному ответу МО2.

Соблюдение принципа непрерывного и постоянного воздействия на опухолевый клон является основой эффективности лечения.
Мониторинг уровня BCR::ABL1 рекомендовано выполнять на сроке терапии 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев.

Эффект терапии ИТК на разных сроках лечения может быть расценен как оптимальный, неудача терапии, предупреждение (таблица 1). Наиболее важным является первый год лечения (на 3, 6 и 12 мес), когда оценивается достижение ответа по уровню BCR::ABL1.

При оптимальном ответе продолжают лечение тем же препаратом ИТК. При субоптимальном ответе («предупреждение») требуется более частый мониторинг. Возможна как смена ИТК, так и продолжение приема препарата в прежней дозе, по решению лечащего врача, с учетом целей терапии. При неудаче терапии показана смена препарата на другой ИТК. Выбор препарата выполняют с учетом индивидуальных особенностей пациента: сопутствующих заболеваний, рисков лекарственной токсичности и мутаций гена BCR::ABL1.

Возникновение мутаций гена BCR::ABL1 – это один из биологических механизмов защиты лейкозной клетки от противоопухолевого воздействия ИТК. При появлении некоторых мутаций отдельные препараты ИТК не могут эффективно действовать. Поэтому в случае диагностирования неудачи терапии анализ крови на мутации BCR::ABL1 – это наиболее важный анализ при выявлении неудачи терапии и выбора лечения.

В случае неэффективности таргетной терапии пациенту рекомендуется подготовка к аллогенной трансплантации костного мозга. Эта процедура позволяет заместить опухолевые кроветворные клетки кроветворными клетками здорового донора и полностью вылечить ХМЛ. Однако метод лечения подразумевает проведение высокодозной химиотерапии для максимального уничтожения всех собственных кроветворных клеток пациента и имеет ряд серьезных рисков и осложнений. Так как таргетная терапия при ХМЛ очень эффективна, трансплантацию костного мозга при хронической фазе ХМЛ рассматривают редко: только в тех случаях, если у пациента не получено эффекта от лечения двумя-тремя и более препаратами ИТК. Напротив, если у пациента выявлена фаза акселерации и бластного криза, поиск донора костного мозга важно выполнить как можно скорее.