Первичный миелофиброз

Лечение первичного миелофиброза

Лечение для пациентов с первичным миелофиброзом в каждом отдельном случае подбирается индивидуально. При выборе конкретной тактики лечения врач будет учитывать особенности организма, возраст, стадию заболевания, на которой пришел пациент, насколько агрессивно протекает заболевание, а также ожидаемый результат от лечения.

Но независимо от индивидуальных особенностей, лечение миелофиброза направлено на три цели.

• Во-первых, необходимо снизить и облегчить симптомы заболевания. Чаще всего это увеличение селезенки и анемия.
• Во-вторых, необходимо нормализовать показатели крови.
• В-третьих, предотвратить трансформацию миелофиброза в острый миелоидный лейкоз — агрессивную форму опухоли крови.

В отдельных случаях на ранних этапах заболевания врач может предложить отложить начало лечения.

Зачем необходимо врачебное наблюдение, если лечение не проводится?
В период наблюдения проводят обследования, способные оперативно выявить появление симптомов. По имеющимся данным, начало лечения до появления симптомов не влияет на прогноз заболевания. Посещать лечащего врача рекомендуется раз в 3-6 месяцев. Во время приема врач будет оценивать ваше состояние, течение заболевания и результаты лечения.

Тактика лечения и выбор препаратов зависят от различных факторов, для оценки которых используют балльные шкалы.

К факторам риска относят:

• возраст старше 65 лет;
• концентрацию гемоглобина <100 г/л;
• количество лейкоцитов >25 × 10⁹/л;
• количество тромбоцитов <100 × 10⁹/л;
• необходимость переливания эритроцитов;
• наличие симптомов опухолевой интоксикации (необъяснимой потливости, повышения температуры тела, резкого похудения, потери аппетита и вялости);
• содержание бластных клеток в периферической крови ≥1%;
• обнаружение определенных мутаций.

Пациентов без факторов риска относят к группе низкого риска, с 1 фактором риска — к группе промежуточного-1-риска (промежуточного риска 1 степени), имеющих 2-3 фактора — к группе промежуточного-2-риска, 4 и более фактора — к группе высокого риска.

Лечение пациентов из группы низкого риска и промежуточного-1-риска направлено на снижение симптомов, ограничивающих повседневную жизнь, например, лечение анемии или снижение симптомов опухолевой интоксикации глюкокортикоидами.

Лечение анемий

Для лечения анемии чаще всего используют переливание эритроцитов. Перед переливанием донорской крови из нее удаляют лейкоциты, таким образом предотвращая атаку лейкоцитов донора на организм человека, получающего кровь. Иногда из-за частого переливания эритроцитов в организме содержится слишком много железа. В таком случае необходимо назначение препаратов, связывающих и выводящих железо — хелаторов.

При сильном снижении уровня эритропоэтина (гормона, который стимулирует выработку эритроцитов), применяют эритропоэз-стимулирующие агенты (вещества, которые усиливают выработку эритроцитов по такому же механизму, как и естественный эритропоэтин).

При более высоких уровнях эритропоэтина для стимуляции синтеза эритроцитов применяют:

• аналоги мужских гормонов — андрогенов, которые усиливают выработку эритроцитов;
• талидомид и леналидомид — иммуномодулирующие препараты, которые увеличивают количество эритроцитов.

Медикаментозная терапия

В случае прогрессирующей и/или сопровождающейся симптомами спленомегалии, даже при низком риске может быть назначена циторедуктивная терапия — препараты, сокращающие число клеток.

• Гидроксикарбамид (гидроксимочевина) — вещество, направленное на сокращение количества патологических клеток, выпускаемое в таблетках. Гидроксикарбамид широко использовался в 1990-х — 2000-х годах, однако сейчас его использование стремительно сокращается из-за серьезных побочных эффектов: язв во рту, изменения вкусовых ощущений, сыпи и язв на коже.
• Также могут использоваться интерфероны — биологические вещества, применяемые для стимуляции борьбы иммунной системы с опухолями. Интерфероны вводятся инъекционно (в виде внутримышечных или подкожных инъекций). При этом интерфероны обычно используются на ранних стадиях первичного миелофиброза. Среди побочных эффектов встречаются: гриппоподобный синдром (насморк, повышение температуры), спутанность сознания, депрессия. Иногда интерферон может вызывать и усугублять чувство усталости. Для борьбы с этим рекомендуется разделять дозы интерферона на несколько более низких, изменять время инъекций, сменить марку применяемого интерферона.
• При неэффективности или непереносимости гидроксимочевины и/или интерферонов рекомендуется использовать ингибиторы тирозинкиназ (ИТК), а точнее ингибиторы Янус-киназ. Киназы — это белки, которые в организме человека переносят фосфорные группы с одних молекул на другие, и с помощью этого изменяют их свойства и функции. Янус-киназы (по имени двуликого Януса) — те белки, которые с помощью переноса фосфорных групп передают сигналы роста. Именно этот механизм обуславливает превращение стволовых клеток в зрелые клетки крови. Ингибиторы Янус-киназ блокируют процессы передачи сигналов роста внутри клеток, уменьшают спленомегалию и улучшают симптомы при первичном миелофиброзе. При этом чем раньше назначается терапия, тем лучше прогноз и ответ на лечение.

Трансплантация стволовых клеток

Молодым пациентам без сопутствующих осложнений могут предложить сделать трансплантацию стволовых клеток.

• Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) — трансплантация клеток от здорового донора. Таким образом поврежденные или погибшие стволовые клетки замещаются здоровыми стволовыми клетками донора. Алло-ТГСК дает шанс на полное излечение, однако большинству пациентов данная терапия противопоказана из-за небезопасности. Перед трансплантацией необходимо уничтожить клетки собственного костного мозга, а пересаженные клетки начинают производить новые клетки крови и уничтожать опухолевые. После аллогенной трансплантации может развиться тяжелое состояние, называемое реакцией «трансплантат против хозяина». Иммунные клетки пересаженного материала (трансплантата) начинают атаковать организм реципиента (пациента, которому была проведена пересадка). Это проявляется лихорадкой, поражением кожи, изменениями печени и воспалением желчных протоков, диареей, поражением почек, болями в мышцах и т. д.

При промежуточном-2 риске и высоком риске наблюдаются значительные изменения показателей крови: выраженные анемии, тромбоцитопении, фиброз костного мозга. Молодым пациентам из этой группы также могут предложить проведение трансплантации стволовых клеток (алло-ТГСК). При невозможности планирования алло-ТГСК проводят циторедуктивную и симптоматическую терапию. При этом основным препаратом являются ингибиторы Янус-киназы.

Если у пациента хорошее самочувствие и удовлетворительные показания анализов крови, он может принять участие в клинических исследованиях..
Клиническое исследование — исследование новых, еще не зарегистрированных лекарственных препаратов, на пациентах. Данное вещество при этом уже прошло испытания на животных и оказалось достаточно безопасным для применения у людей. Участие в клинических исследованиях — возможность получить самое современное и передовое лечение. Но лечение также может оказаться неподходящим конкретному пациенту. О возможности участия в конкретных клинических исследованиях необходимо спрашивать у своего лечащего врача.

Кроме основного лечения, необходимо контролировать симптомы, возникающие в результате развития заболевания.

Снижение риска кровотечений

При первичном миелофиброзе повышен риск кровотечения (в том числе и внутри пищеварительного тракта), а также геморрагического инсульта. Геморрагический инсульт — это острое нарушение кровоснабжения мозга, вызванное кровоизлиянием (выходом крови за пределы сосудов) в головной мозг. Для профилактики этих состояний чаще всего проводят переливание тромбоцитов. Кроме того, в случае неэффективности переливания крови против кровотечений, назначают антифибринолитические препараты, которые помогают образующимся при кровотечении тромбам не разрушаться.

Профилактика инфекций

Из-за развития заболевания и проводимого лечения может повышаться восприимчивость к инфекциям. Для борьбы с ними могут использоваться профилактические прививки, антибиотики (при инфекциях), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) или гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), применяющийся при пониженном содержании лейкоцитов. При использовании этих препаратов есть вероятность развития серьезного побочного эффекта — разрыва селезенки. Лечащий врач оценивает соотношение положительного действия препарата и возможного риска от его применения для конкретного пациента и, исходя из этого, принимает решение о назначении терапии.

Уменьшение симптомов опухолевой интоксикации

Для уменьшения симптомов опухолевой интоксикации применяют глюкокортикостероиды. Однако они вызывают множество побочных реакций, среди которых появление отеков, повышение уровня глюкозы в крови, поражение костной ткани, развитие мышечной слабости, появление язв, поражение кожи.
Также могут применяться андрогены (анаболические стероиды) — препараты синтетических андрогенов с механизмом действия, близким к глюкокортикостероидам.

Переливания крови

При сильном снижении собственных клеток крови (эритроцитов или тромбоцитов) может проводиться переливание определенных компонентов крови — гемокомпонентная терапия. Однако при ее длительном применении возможно появление антител к собственным и/или донорским эритроцитам и тромбоцитам, а также развитие перегрузки железом — посттрансфузионный гемосидероз. Кроме того, при недостаточной проверке доноров через компоненты крови возможна передача некоторых инфекций.

Спленэктомия

Спленэктомия — операция по удалению селезенки. Ее проводят только при наличии специальных показаний: значительное увеличение размеров селезенки с признаками давления на соседние органы; выраженное снижение тромбоцитов и гемоглобина, которое не удается остановить с помощью медикаментозного лечения; угроза разрыва селезенки; риск развития кровотечения из желудка и пищевода.

Осложнения первичного миелофиброза

Миелопролиферативные новообразования относятся к медленно прогрессирующим заболеваниям. Однако развитие осложнений (в частности, тромбозов и инсультов) приводит к тому, что продолжительность жизни составляет в среднем 2-5 лет. Чем тщательнее предотвращаются осложнения, тем дольше и качественнее будет жизнь с первичным миелофиброзом.

У людей с миелопролиферативными заболеваниями повышен риск кровотечений и тромбозов, что может приводить к развитию серьезных осложнений, связанных как с тромбозами (тромбоз глубоких вен [образование тромбов в глубоких венах, чаще нижних конечностей, которое в дальнейшем может приводить к закупорке легочной артерии этим тромбом], острый коронарный синдром [острое нарушение кровоснабжения сердца] и ишемический инсульт [нарушение кровоснабжения мозга]), так и с кровотечениями (геморрагический инсульт [кровоизлияние в мозг] и желудочно-кишечные кровотечения).

Существуют факторы риска, которые повышают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. К таковым относятся:

• высокое артериальное давление (выше 140/90 мм.рт.ст.);
• сахарный диабет;
• курение.

Врач может назначить специальные препараты для устранения или контроля этих факторов, однако здоровый образ жизни (отказ от курения, физические упражнения, здоровое питание) также может снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Кроме того, миелопролиферативные новообразования могут трансформироваться в другие новообразования. Хотя это случается редко, первичный миелофиброз может перейти в острый миелоидный лейкоз — быстро прогрессирующее злокачественное заболевание костного мозга, при котором образуется слишком много незрелых лейкоцитов.

Врач диагностирует острый миелоидный лейкоз при помощи аспирационной биопсии костного мозга или трепанобиопсии, цитогенетического анализа, а также проточной цитометрии. Последняя представляет собой анализ венозной крови на специальном приборе, измеряющем светорассеяние клеток.

Повседневная жизнь с первичным миелофиброзом

Несмотря на то, что назначаемые врачом препараты направлены на снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования заболевания, в процессе лечения каждый может столкнуться с определенными трудностями. Поэтому в некоторых случаях необходимо пересматривать привычный образ жизни и корректировать его с учетом существующих симптомов и возможных осложнений.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен — опасное состояние, возникающее из-за закупорки глубоких вен тромбами (чаще в нижних конечностях). Для пациентов с миелопролиферативными заболеваниями важно избегать риска возникновения тромбоза глубоких вен в тех ситуациях, где это возможно.

При планировании поездок следует брать с собой принимаемые лекарства с запасом на тот случай, если поездка продлится дольше ожидаемого. При этом жидкие лекарства целесообразно помещать в ручную кладь (в багажном отсеке они могут испортиться из-за пониженной температуры). Проконсультируйтесь с авиакомпанией и при необходимости получите письмо от своего гематолога, чтобы убедиться, что вы можете взять лекарство с собой на борт.

Обычно не требуется принимать никаких специальных мер перед полетом. Однако лечащий врач может назначить инъекцию гепарина для снижения риска возникновения тромбоза, особенно если:

• у вас были недавние или множественные тромбозы;
• вы беременны, родили ребенка или перенесли выкидыш менее чем за шесть недель до поездки;
• вам недавно была проведена операция.

Обязательно проконсультируйтесь со своим врачом о планируемом вами путешествии.

Усталость

Больше всего чрезмерной усталости подвержены именно пациенты с первичным миелофиброзом. Пациенты сообщают о разных уровнях усталости, начиная от неспособности выполнять какие-либо значительные задачи до почти незаметных симптомов, не мешающих повседневной жизни.

Проявления усталости могут быть следующими:

• нехватка энергии для выполнения повседневных задач, слабость;
• забывчивость;
• нарушения сна (бессонница или, наоборот, слишком долгий сон);
• эмоциональная нестабильность;
• потеря сексуального влечения;
• головокружения;
• затруднения в речи и мышлении.

Иногда усталость и стресс затрагивают и отношения пациентов с их партнерами. Не бойтесь говорить близким о своих чувствах и проблемах, а также просить их проявлять заботу, например, держать вас за руку.

Как можно бороться с усталостью в повседневной жизни:

• планировать свой день с учетом перерывов на отдых и исходя из собственных возможностей;
• просить помощи у членов семьи в ведении домашних дел, при возможности нанять уборщицу или распределить домашние дела равномерно в течение недели;
• использовать трудосберегающие средства: сумку на колесиках, посудомоечную и стиральную машину, сервисы доставки продуктов.

Кроме того, ведение здорового образа жизни помогает снизить усталость.

Рекомендуется:

• делать перерывы на прогулки на свежем воздухе;
• хорошо и правильно питаться, потреблять больше овощей и фруктов;
• носить удобную обувь;
• заниматься растяжкой или выполнять простые физические упражнения, ходить на массаж;
• проводить меньше времени перед экраном и найти время для чтения бумажных книг;
• соблюдать баланс между работой и отдыхом.

Если вы работаете и чувствуете усталость при выполнении рабочих задач, возможно, следует поговорить с руководителем о сокращении количества рабочих часов, перераспределении нагрузки, добавлении перерывов или переходе на удаленный режим работы.

Хотя усталость может увеличить потребность во сне, по возможности старайтесь соблюдать режим сна и стремиться к качественному и регулярному сну.

Для этого:

• установите для себя постоянное время подъема;
• старайтесь поддерживать постоянную комфортную температуру в спальне, избегайте резких перепадов температуры или холода;
• по возможности регулярно выполняйте физические упражнения, они способствуют более глубокому и качественному сну;
• избегайте применения стимуляторов (кофеинсодержащих напитков, таких как кофе или чай), а также алкоголя.

Усталость может быть связана с анемией и показателями крови. Обязательно расскажите вашему лечащему врачу о возникших симптомах или их ухудшении.

Зуд

Хотя кожный зуд чаще встречается у больных истинной полицитемией, пациенты с первичным миелофиброзом также могут с ним столкнуться. Для профилактики зуда рекомендуется отказаться от горячих ванн и горячего душа, пользоваться мягким мылом, а также сменить постельное белье на более гладкое. Кроме этого, можно увлажнять кожу лосьоном и увлажняющим кремом и стараться не чесать ее, чтобы дополнительно не травмировать. Важно соблюдать водный баланс (пить больше воды, меньше чая и кофе, а также употреблять меньше сахара и шоколада). Для лекарственной терапии зуда применяют антигистаминные препараты, для инструментального лечения используют узкополосную УФ-фототерапию.

Зуд может возникнуть из-за сторонних причин. Сухость кожи может быть спровоцирована дефицитом железа, заболеваниями щитовидной железы или применением интерферона, а также сменой моющих средств.

Также у вас могут встретиться следующие симптомы:

• Боль в костях. Из-за миелофиброза окружающие костный мозг соединительные ткани воспаляются, что может вызвать сильные боли в костях и суставах. Обычно при их возникновении врач назначает обезболивающие препараты, которые облегчают боль. Постарайтесь избегать повышенной нагрузки на кости и суставы и при возникновении болей обязательно сообщите о них своему врачу.
• Боль в животе, которую может вызывать увеличение селезенки. Часто эта боль возникает при глубоком дыхании. Лечение миелофиброза позволяет контролировать симптомы, в том числе и увеличение селезенки, что поможет предотвратить боли в животе. Кроме того, боль в животе может сопровождаться чувством сытости, возникающим при приеме даже маленьких порций еды. Разделите свой рацион на части, включите туда частые приемы пищи маленькими порциями.
• Выраженная потливость, особенно ночная. Симптомы опухолевой интоксикации могут препятствовать отдыху, например, ухудшать ночной сон. Постарайтесь обеспечить в спальне комфортную температуру, при необходимости замените постельное белье на содержащее натуральные ткани (хлопок, лен).

Использование лекарственных препаратов и получение медицинской помощи

Всем пациентам репродуктивного возраста рекомендуется использовать средства контрацепции, поскольку применяемые для лечения первичного миелофиброза лекарственные препараты токсичны для плода. Мужчины могут использовать любые средства мужской контрацепции, а женщины — все средства, кроме эстроген-содержащих оральных контрацептивов. Последние содержат эстроген, который повышает риск возникновения тромбозов и противопоказан больным с миелопролиферативными заболеваниями.

Гормон-заместительная терапия, применяемая женщинами в период менопаузы, также может быть связана с повышением риска образования тромбов. Важно проконсультироваться со своим лечащим врачом о возможном соотношении положительного эффекта от применения гормонов и риска их использования.

Иногда во время терапии первичного миелофиброза может потребоваться хирургическая операция (включая проводимые в стоматологии). Для пациентов с миелопролиферативными заболеваниями любые хирургические воздействия опасны, так как могут вызвать тромбозы и кровотечения. Важно проинформировать хирурга или стоматолога о вашем заболевании и при возможности заблаговременно проконсультироваться со своим лечащим врачом о планируемой операции. Ваш врач может изменить лечение на время до и после операции, в частности, он может отменить определенные лекарственные препараты, заменить их на другие или назначить новые лекарства на время перед операцией. Все решения об изменении терапии должны приниматься вашим лечащим врачом и тем врачом, который будет проводить хирургическую операцию.